カビが原因の難治性アレルギー性肺疾患：生物学的製剤の選び方と治療の工夫

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）は、カビの一種であるアスペルギルスによって引き起こされる、気管支や肺にアレルギー反応を起こす病気です。喘息と合併することが多く、症状のコントロールが難しい「難治性」のケースも少なくありません。近年、特定の生体内の物質に作用して病気を治療する「生物学的製剤」が登場し、ABPAの治療に大きな進歩をもたらしていますが、それでも一部の患者さんでは十分な効果が得られないことがあります。本記事では、既存の生物学的製剤で効果が不十分だった難治性ABPAの患者さんが、別の生物学的製剤に切り替えることで劇的に改善した症例報告を紹介し、ABPA治療における生物学的製剤の適切な選択と個別化医療の重要性について掘り下げていきます。

🍄アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）とは？

アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）は、空気中に存在するカビの一種であるアスペルギルス・フミガータス（Aspergillus fumigatus）を繰り返し吸い込むことで、気管支や肺に過剰なアレルギー反応が起こる病気です。特に、喘息や嚢胞性線維症といった既存の肺疾患を持つ人に発症しやすいとされています。

ABPAの主な症状は、喘息の悪化、咳、痰（特に粘り気の強いものや血痰）、息切れ、発熱などです。アスペルギルスに対するアレルギー反応によって気管支が炎症を起こし、気道が狭くなったり、粘液が詰まったりすることで、これらの症状が現れます。診断には、喘息の既往、アスペルギルスに対する皮膚テストや血液検査での陽性反応、血清総免疫グロブリンE（TIgE）（注1）の高値、血液中の好酸球（注2）の増加、胸部X線やCT検査での特徴的な所見などが総合的に評価されます。

ABPAは慢性的な経過をたどり、適切な治療が行われないと肺機能の低下や気管支拡張症といった不可逆的な肺の損傷を引き起こす可能性があります。そのため、早期診断と継続的な治療が非常に重要ですが、症状が改善しにくい「難治性」のケースも存在し、治療法の選択が課題となることがあります。

（注1）血清総免疫グロブリンE（TIgE）：アレルギー反応に関わるIgEという抗体の血液中の総量。ABPAでは高値になることが多い。
（注2）好酸球：白血球の一種で、アレルギー反応や寄生虫感染に関わる。ABPAでは増加することがある。

🔬生物学的製剤とは？ABPA治療の新たな選択肢

近年、医療分野で注目されているのが「生物学的製剤」です。これは、化学合成された薬剤とは異なり、生体内で作られるタンパク質などを利用して、病気の原因となる特定の分子や細胞の働きをピンポイントで抑えるように設計された薬です。アレルギー疾患や自己免疫疾患、がんなど、幅広い分野でその効果が期待されています。

ABPAの治療においても、生物学的製剤は大きな進歩をもたらしました。従来の治療は、主に経口ステロイド（注3）や抗真菌薬が中心でしたが、経口ステロイドの長期使用は多くの副作用を伴うことが課題でした。生物学的製剤は、アレルギー反応の鍵となる特定の経路を標的とすることで、症状のコントロールを改善し、増悪（注4）の頻度を減らし、経口ステロイドの使用量を減らす効果が期待されています。

ABPAの治療に用いられる主な生物学的製剤には、以下のようなものがあります。

• オマリズマブ：アレルギー反応の主要なメディエーターである免疫グロブリンE（IgE）という抗体を標的とする薬剤です。IgEが肥満細胞や好塩基球に結合するのを阻害し、アレルギー反応の連鎖を断ち切ることで、喘息症状やABPAの増悪を抑制します。
• メポリズマブ：好酸球の増殖や活性化を促すサイトカイン（注5）であるインターロイキン-5（IL-5）を標的とする薬剤です。IL-5の働きを阻害することで、血液中や気道内の好酸球数を減少させ、好酸球性の炎症を抑える効果があります。

これらの生物学的製剤は、患者さんの病態やアレルギー反応のタイプに応じて選択されますが、どの薬剤が最も効果的であるかを見極めることが、難治性ABPAの治療においては特に重要となります。

（注3）経口ステロイド（OCS）：飲み薬のステロイド。炎症を抑える効果が強いが、副作用もある。
（注4）増悪（ぞうあく）：病気の症状が悪化すること。
（注5）サイトカイン：細胞間の情報伝達を担うタンパク質。

📝今回の研究・症例報告の概要

研究の背景と目的

生物学的製剤はABPAの治療に革命をもたらしましたが、一部の患者さんでは効果が不十分であったり、全く効果が見られなかったりするケースがあります。このような難治性のABPA患者さんに対して、どのように治療法を選択していくかは重要な課題です。今回の症例報告は、オマリズマブ治療で効果が不十分だった難治性ABPA患者さんが、メポリズマブに切り替えることで症状が改善したケースを紹介し、個別化された生物学的製剤の選択の重要性を示唆することを目的としています。

症例の紹介

今回報告されたのは、71歳の男性患者さんです。2020年8月にアレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）と診断されました。初期治療として、吸入ステロイドと長時間作用型β2刺激薬の併用療法、抗真菌薬であるイトラコナゾール、そして増悪時には経口ステロイド（OCS）が用いられていました。

しかし、2022年以降、患者さんは頻繁に急性増悪を繰り返し、病状は進行していきました。この時期には、血清総免疫グロブリンE（TIgE）が2150 IU/mLという高値を示していました。この状況を受け、2022年にオマリズマブ（600mgを4週間ごとに皮下注射）が導入されました。オマリズマブ治療により、増悪の頻度は徐々に減少し、経口ステロイドの使用量も減らすことができました。約11ヶ月間の治療後、生物学的製剤は一時的に中止されました。

ところが、2024年になると喘息症状が再び悪化し、オマリズマブを再開したにもかかわらず、年間で3回の増悪を経験しました。この時の血液検査では、絶対好酸球数（注6）が760 cells/μLと高値を示していました。オマリズマブ再導入後も症状がコントロールできない状況であったため、詳細な評価と患者さんの同意を得た上で、2025年1月にメポリズマブへの切り替えが決定されました。

（注6）絶対好酸球数：血液中の好酸球の総数。

📊治療経過と主なポイント

メポリズマブへの切り替え後、患者さんの臨床的および放射線学的（画像検査）な所見は著しく改善しました。以下の表に、主要な治療経過と結果をまとめます。

この表からわかるように、メポリズマブへの切り替えは患者さんの病状に劇的な改善をもたらしました。切り替え後6ヶ月以内に、絶対好酸球数は760 cells/μLから30 cells/μLへと大幅に減少し、肺機能を示すFEV1も0.89 Lから1.10 Lへと改善しました。さらに、経口ステロイドは徐々に減量され、最終的には中止することができました。メポリズマブ治療を12ヶ月以上継続した結果、臨床症状の再発や異常な検査所見は認められませんでした。

（注7）FEV1（1秒量）：肺機能検査の指標の一つで、息を最大限に吸い込んだ後、最初の1秒間に吐き出せる空気の量。気管支の狭窄度合いを示す。

💡考察：なぜメポリズマブが効果的だったのか？

この症例は、難治性ABPAの治療において、生物学的製剤の適切な選択がいかに重要であるかを示しています。なぜ、オマリズマブで効果が不十分だった患者さんに、メポリズマブが劇的な効果を発揮したのでしょうか。

オマリズマブとメポリズマブの作用機序の違い

その鍵は、それぞれの生物学的製剤が標的とするアレルギー反応の経路の違いにあります。

• オマリズマブ：主にIgEという抗体を標的とし、アレルギー反応の初期段階を抑制します。IgEが関与するアレルギー反応が主な病態である場合に効果が期待されます。今回の患者さんでも、初回導入時には増悪の減少やステロイド減量に寄与しており、一定の効果はあったと考えられます。
• メポリズマブ：インターロイキン-5（IL-5）というサイトカインを標的とし、好酸球の産生、成熟、生存、活性化を抑制します。つまり、好酸球が関与する炎症反応を強力に抑える作用があります。

患者さんの病態と薬剤の適合性

今回の患者さんは、オマリズマブ再導入後も喘息症状が悪化し、特に絶対好酸球数が760 cells/μLと高値を示していました。これは、IgEを介したアレルギー反応だけでなく、好酸球が関与する炎症が病態の中心となっていた可能性を示唆しています。オマリズマブはIgEを抑制しますが、好酸球性の炎症に対しては直接的な効果が限定的である場合があります。

一方で、メポリズマブは好酸球を強力に抑制する作用があるため、好酸球増多が持続していたこの患者さんの病態に非常に合致していました。メポリズマブへの切り替え後、絶対好酸球数が劇的に減少し、それに伴って肺機能の改善、増悪の消失、経口ステロイドの中止が可能になったことは、この考えを裏付けています。

難治性ABPAにおける個別化医療の重要性

この症例は、ABPAの病態が単一ではなく、患者さんごとに異なるアレルギー反応の経路が優位になっている可能性があることを示唆しています。そのため、一律の治療法ではなく、患者さん個々の病態（例えば、IgEの関与が強いのか、好酸球の関与が強いのかなど）を詳細に評価し、それに最も適した生物学的製剤を選択する「個別化医療」の重要性が浮き彫りになります。

難治性ABPAの患者さんでは、治療効果が不十分な場合に、別の作用機序を持つ生物学的製剤への切り替えを検討することが、症状改善への道を開く可能性があると言えるでしょう。

🏡実生活へのアドバイスと今後の展望

ABPA患者さんへ：症状の変化に注意し、医師との密な連携を

• 症状の記録：喘息症状の悪化、咳、痰の変化、息切れの程度などを日誌につけておくと、医師が病状を把握する上で役立ちます。
• 定期的な受診：ABPAは慢性疾患であり、定期的な検査と診察が不可欠です。自己判断で薬を中断したり、量を変更したりしないようにしましょう。
• 治療への期待と現実：生物学的製剤は非常に効果的な治療法ですが、全ての人に同じ効果があるわけではありません。もし現在の治療で十分な効果が得られないと感じたら、遠慮なく医師に相談し、別の治療選択肢について話し合ってみましょう。
• 環境中のカビ対策：ABPAはアスペルギルスというカビが原因です。自宅の湿度管理（50%以下が目安）、換気の徹底、カビの発生しやすい場所（浴室、台所、エアコンなど）の清掃を心がけましょう。特に、加湿器の清掃は重要です。

治療選択肢の広がりと個別化医療の進展

今回の症例報告のように、生物学的製剤の種類が増え、それぞれの作用機序が明らかになることで、難治性の患者さんに対する治療の選択肢が広がっています。患者さん一人ひとりの病態をより深く理解し、最適な薬剤を選択する「個別化医療」は、今後ますます発展していくでしょう。これにより、これまで治療が難しかった患者さんにも、より良い治療結果がもたらされることが期待されます。

🚧研究の限界と今後の課題

今回の症例報告は、難治性ABPAの治療において非常に示唆に富むものですが、いくつかの限界と今後の課題も存在します。

• 単一症例報告であること：この報告は一人の患者さんの経験に基づいています。そのため、この結果が全ての難治性ABPA患者さんに当てはまるわけではありません。より多くの患者さんを対象とした大規模な臨床研究が必要です。
• 長期的な有効性と安全性：メポリズマブへの切り替え後の効果は劇的でしたが、その長期的な有効性や予期せぬ副作用については、さらなる追跡調査とモニタリングが必要です。
• 治療選択の基準：どのような患者さんがオマリズマブよりもメポリズマブに反応しやすいのか、あるいはその逆なのかといった、生物学的製剤の適切な選択基準を確立するための研究が求められます。バイオマーカー（病気の指標となる生体内の物質）のさらなる探索も重要です。

まとめ

本記事で紹介した症例は、カビが原因の難治性アレルギー性肺疾患であるアレルギー性気管支肺アスペルギルス症（ABPA）において、既存の生物学的製剤（オマリズマブ）で効果が不十分だった患者さんが、別の生物学的製剤（メポリズマブ）に切り替えることで劇的に症状が改善した貴重なケースです。 この結果は、ABPAの病態が多様であり、患者さん個々の炎症タイプ（特に好酸球の関与）に応じて、適切な作用機序を持つ生物学的製剤を選択する「個別化医療」の重要性を強く示唆しています。難治性ABPAの患者さんにとって、治療選択肢が増えることは大きな希望であり、今後もさらなる研究と臨床経験の蓄積によって、より多くの患者さんが適切な治療を受けられるようになることが期待されます。

関連リンク集

• 日本アレルギー学会
• 日本呼吸器学会
• 国立研究開発法人国立国際医療研究センター
• MSDマニュアル家庭版：アスペルギルス症

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